Guido Marcer
Servizio di Allergologia
Istituto di Medicina del Lavoro
Università di Padova

Il latice naturale è il citosol delle cellule laticifere dell’albero della gomma, l’Hevea brasiliensis. Queste cellule sono in grado di trasformare il saccarosio in cis-1,4-poliisoprene tramite un complesso sistema enzimatico. L’unità funzionale essenziale nel latice è una particella di gomma di forma sferica costituita da cis-1,4-poliisoprene ricoperto da uno strato di proteine, lipidi e fosfolipidi che ne garantiscono l’integrità strutturale.
Il latice possiede caratteristiche fisico-chimiche peculiari e costi limitati che lo rendono adatto alla fabbricazione di una
grande quantità di manufatti.
Riportiamo in tabella 1 un elenco esemplificativo di prodotti nella cui composizione è presente il latice naturale.
L’allergia a latice naturale ha assunto un crescente interesse nell’ultimo decennio in ragione di una molteplicità di fattori:

L’allergia a latice naturale
Nonostante il fatto che l’impiego di manufatti in latice naturale sia diffuso da moltissimi anni, solo negli ultimi 15 si sono moltiplicate le segnalazioni di manifestazioni allergiche legate alla sensibilizzazione IgE-mediata ad antigeni proteici contenuti in questo materiale (1, 2, 3, 4). Si tratta di reazioni che coinvolgono la cute, l’apparato respiratorio e l’apparato cardiovascolare, in alcuni casi di estrema gravità, con casi anche mortali.

Soggetti a rischio
Sono da considerare soggetti ad elevato rischio di sensibilizzazione:
a) i lavoratori della sanità, in particolare gli addetti ai reparti chirurgici, inclusi gli odontoiatri, gli operatori dei reparti di terapia intensiva, gli operatori dei servizi di emodialisi e gli addetti ai reparti medici in cui vengano praticate manovre diagnostiche invasive;
b) gli addetti dell'industria della gomma e dei settori industriali che utilizzano latice naturale (ad esempio elastici nell’industria tessile)
c) i bambini affetti da spina bifida o da anomalie urogenitali in cui la prevalenza di sensibilizzazione ad antigeni del latice è molto elevata, fino a oltre il 50% (43) e in cui sono frequenti le reazioni anafilattiche in corso di interventi chirurgici o di contatto con manufatti in latice;
d) in generale tutti i soggetti che riferiscano reazioni avverse al contatto con oggetti in latice, sia in ambiente lavorativo che extralavorativo.

Patogenesi
La patogenesi allergica mediata da IgE specifiche verso antigeni del latice è dimostrata dalla positività ai test cutanei con estratti di latice e dalla dimostrazione di IgE specifiche a livello serico. Il ruolo patogenetico della sensibilizzazione è confermato dai test di esposizione a livello cutaneo, nasale e bronchiale (1, 2). Il ruolo della sensibilizzazione all'amido di mais impiegato come lubrificante sembra invece da escludersi. è ben dimostrato l'adsorbimento di antigeni della gomma alle particelle di amido che spiega le reazioni da semplice inalazione, senza contatto diretto con il manufatto.

Epidemiologia
La sensibilizzazione ad estratti di latice è stata dimostrata in percentuali variabili tra lo 0.5 e il 3-4% di soggetti non appartenenti a categorie a rischio (5,6). I dati della letteratura nel personale sanitario variano in rapporto al tipo di casistica esaminato: la prevalenza di sensibilizzazione varia dal 2.8% al 10.7% (4). In lavoratori addetti alla produzione di guanti, fu diagnosticata asma occupazionale da latice nel 3.7% degli addetti mentre i prick test per latice erano positivi nell'11% dei casi testati (7). In una nostra casistica costituita da 450 paramedici per lo più addetti in sala operatoria ma anche nei reparti, nei laboratori e nei servizi, tutti sintomatici (presentavano sintomi cutanei o extracutanei legati all'esposizione lavorativa), è risultata positiva ai test cutanei e/o alla ricerca di IgE specifiche per latice il 16% della popolazione esaminata. Otto pazienti erano monosensibilizzati. I sintomi erano localizzati a livello cutaneo in metà dei soggetti, e interessavano l’apparato respiratorio in circa un terzo dei casi (1). L’orticaria, per lo più localizzata, precede in genere le manifestazioni sistemiche.
Nei pazienti affetti da spina bifida la frequenza di sensibilizzazione a latice varia dal 32 a oltre il 50% (4)
La spiegazione dell’improvviso aumento della sensibilizzazione e delle reazioni allergiche a latice naturale non è noto. Le ipotesi di lavoro più probabili sono riportate in tabella 2.
Negli USA la Food and Drug Administration (FDA) ha segnalato 1.100 casi di allergia a latice nel periodo 1988-92, di cui 15 mortali ed ha sollecitato la riduzione del contenuto in proteine dei guanti e di altri manufatti in latice ed ha emesso precise direttive per l'individuazione e la salvaguardia dei pazienti a rischio per allergia da latice. Una apposita task force ha emesso delle linee guida per la prevenzione delle reazioni allergiche al latice (8). Va ricordato infine che si stima che l’allergia a latice sia responsabile del 10-20% delle reazioni anafilattiche in corso di anestesia.

Cause di aumentata sensibilizzazione a latice
Per spiegare l’aumento esponenziale della prevalenza di sensibilizzazione e di reazioni allergiche a latice verificatosi negli ultimi anni, sono state fatte svariate ipotesi, riportate sinteticamente nella tabella 2.
Certamente l’aumento dell’impiego di manufatti in latice, in particolare di guanti gioca un ruolo importante, insieme a probabili modificazioni nella composizione dei manufatti, legata all’improvviso incremento della domanda.
Un’ipotesi suggestiva (9) è che responsabile dell’ “epidemia” di allergia a proteine del latice sia la sostituzione della polvere minerale con amido di mais come lubrificante dei guanti, avvenuta in maniera massiccia a partire dagli anni ‘80. Il talco minerale fissa le proteine del latice in modo stabile e irreversibile ed ha una scarsa tendenza a rimanere aerodisperso. Questo comportamento può influire sia sulle capacità immunogene che sull’entità dell’esposizione all’antigene.

Caratteristiche allergeniche del latice
La gomma contiene circa l’1- 2% di proteine, mentre il latice naturale grezzo ha un contenuto proteico di circa 15 mg/ml. Circa il 20-30% % delle proteine sono intimamente associate con la gomma, la frazione restante è dispersa nel citosol (3). Numerose componenti proteiche sono in grado di evocare una risposta di tipo IgE. Per la caratterizzazione delle frazioni antigeniche sono state impiegate tecniche di elettroforesi in combinazione con metodi di IgE-immunoblotting (10, 11). I diversi studi effettuati hanno dato risultati discordanti, dovuti probabilmente a differenze negli estratti di latice impiegati (12).
In tabella 3 sono riportate le frazioni antigeniche del latice proveniente da Hevea brasiliensis che sono state identificate e caratterizzate. Nella successiva tabella 4 sono elencate le frazioni allergeniche individuate anche nei manufatti.
Come si vede, solo alcune delle frazioni antigeniche presenti nel latice proveniente dall’Hevea brasiliensis si rinvengono nei guanti ed in altri manufatti. Di questo aspetto è importante tener conto, sia nella valutazione dell’affidabilità degli estratti diagnostici, che vengono allestiti dal latice grezzo, sia nella valutazione dell’inquinamento ambientale da allergeni propri del latice. Gli epitopi responsabili della sensibilizzazione IgE sono quindi molteplici e variano a seconda del manufatto impiegato, nelle diverse categorie di soggetti a rischio e da paziente a paziente (13, 3).
Una delle frazioni antigeniche più rilevanti in base alla frequenza di sensibilizzazione riscontrata in vivo è rappresentata dal rubber elongation factor (REF) denominato Hev b I (14), che è in grado di determinare reazioni allergiche a dosi nel range dei nanogrammi. Il REF ha un ruolo importante nella biosintesi delle catene di poliisoprene e funge da carrier per aggiungere nuove unità di cis-isoprene alle molecole della gomma. Altre importanti frazioni proteiche dotata di capacità antigenica sono rappresentate dalla proheveina (15), e dall’heveina, denominata Hev b 6.02, una proteina di piccole dimensioni ricca di cisteina e glicina, la cui struttura è omologa alle lectine, come l’agglutinina del germe di grano e a numerose endochitinasi.
La tabella 5 riporta la frequenza di sensibilizzazione alle diverse frazioni separatamente nei lavoratori della sanità (LS) e in pazienti affetti da spina bifida (SB). Come si vede la positività al rubber elongation factor (Hev b 1) è nettamente più frequente nei pazienti con spina bifida, mentre l’heveina è la frazione antigenica prevalente nei lavoratori della sanità.

Manifestazioni cliniche
Sono ben noti gli eczemi allergici da contatto causati da sensibilizzazione ad additivi presenti nei guanti per uso sanitario e domestico. La sensibilizzazione IgE-mediata a proteine del latice è responsabile non solo di manifestazioni cutanee a tipo prurito od orticaria, ma anche di sintomi respiratori che interessano sia le alte che le basse vie respiratorie. Sono relativamente rare ma possibili manifestazioni sistemiche cardiovascolari fino allo shock anafilattico.
I sintomi compaiono in seguito a contatto cutaneo ma anche per esposizione per via inalatoria. La polvere lubrificante dei guanti infatti, il cosiddetto “talco”, costituito per lo più da amido di mais, è in grado di veicolare in aria antigeni del latice, fortemente idrosolubili in concentrazioni efficienti. Non è quindi necessario che il paziente indossi o manipoli i manufatti in latice, ma è sufficiente che l’antigene venga disperso in aria.
Un altro grave problema è rappresentato dalle reazioni anafilattiche che si verificano in soggetti sensibilizzati, nel corso di interventi chirurgici e odontoiatrici, del parto o in seguito ad indagini diagnostiche invasive in cui si realizzi un contatto di oggetti in latice con sangue o mucose.
Va infine ricordato che antigeni presenti nel latice naturale danno reazioni crociate con numerosi alimenti, prevalentemente di origine vegetale, talora con reazioni allergiche importanti.
La tabella 6 riassume le manifestazioni patologiche causate dall’esposizione ad antigeni del latice contenuti nei guanti o in altri manufatti, con l’indicazione del meccanismo patogenetico coinvolto.

Dermatite eczematosa da contatto
La sensibilizzazione cellulo-mediata ad additivi presenti nei guanti per uso sanitario e domestico è causa di dermatiti eczematose da contatto su base allergica, ben note da tempo. Le sostanze più frequentemente implicate sono elencate in tabella 7. Si tratta di sostanze a basso peso molecolare con funzione di antiossidanti o di acceleranti il processo di polimerizzazione contenute nei manufatti. Come si vede alcuni degli additivi sono presenti anche in prodotti non in gomma. I tiuramici e i ditiocarbammati sono gli additivi più frequentemente in causa. Le manifestazioni cliniche sono localizzate principalmente alle mani e talora agli avambracci e sono rappresentate da eritema pruriginoso, comparsa di manifestazioni vescicolose con successiva essudazione ed evoluzione in croste e desquamazione.
Vale la pena ricordare che i guanti sono responsabili anche di manifestazioni eczematose su base irritativa, legate a stimoli meccanici (pressione, polvere lubrificante, difficoltà di traspirazione, ecc.).

Orticaria da contatto
L’orticaria da contatto è la manifestazione più precoce di allergia al latice, in particolare nei lavoratori della sanità. I sintomi sono rappresentati da prurito, eritema e manifestazioni pomfoidi e talora edema che compaiono in genere 10-15 minuti dopo aver indossato i guanti. I sintomi iniziano in genere alle mani e possono rimanere localizzati nella sede di contatto. Non è tuttavia infrequente l’estendersi della zona interessata agli arti superiori o a zone di contatto occasionale (ad esempio al volto) e la comparsa di orticaria generalizzata, spesso accompagnata da edema angioneurotico al volto o in altre sedi corporee. è possibile anche la comparsa dei sintomi in seguito all’esposizione per via inalatoria.

Manifestazioni a carico dell’apparato respiratorio
L’allergia a latice può manifestarsi con sintomi a carico delle prime vie respiratorie (rinite, spesso accompagnata da congiuntivite) e, in soggetti predisposti, con episodi di broncospasmo che possono arrivare a configurare il quadro di vero e proprio asma bronchiale. La via di penetrazione degli antigeni è in genere la via inalatoria (va ricordato che le dosi di scatenamento sono estremamente basse, talora dell’ordine dei ng/m3). è possibile la comparsa di broncospasmo anche in seguito a contatto cutaneo o mucoso con manufatti in latice, in particolare se umidi. Sono segnalati anche casi di sintomi suggestivi di edema della glottide, spesso preceduti da sintomi di edema angioneurotico al volto.
I sintomi respiratori sono in genere preceduti dai sintomi cutanei, ma talora insorgono come prima manifestazione clinica della sensibilizzazione a latice.

Anafilassi
La comparsa di sintomi cardiocircolatori, dalla semplice lipotimia allo shock anafilattico è estremamente rara in ambiente lavorativo, mentre è più frequentemente conseguenza di interventi chirurgici o di manovre diagnostiche invasive che comportano il contatto di guanti o altri articoli in latice con le mucose o il sangue. è stato descritto in corso si cateterismo urinario (16), di enteroclismi di bario (17), del parto (18), di manovre chirurgiche addominali (2) e di chirurgia odontoiatrica (19). Lo scatenamento di singoli casi di anafilassi sono stati descritti per contatto con condom (20), palloncini giocattolo (21) e anche di racchette da squash con manico rivestito in gomma (22).
La frequenza dei diversi sintomi di allergia a latice naturale differisce nelle diverse casistiche studiate. Riportiamo a titolo esemplificativo in tabella 8 i dati rilevati in studi condotti in Finlandia e Germania (23, 24).
è evidente la maggior frequenza di sintomi a carico delle alte e basse vie respiratorie nella casistica tedesca. Una elevata frequenza di sintomi respiratori, paragonabile a quella tedesca, è stata riscontrata anche in Italia sia nei bambini (25) sia nelle nostre osservazioni (26). Non disponiamo di una spiegazione soddisfacente per questo particolare andamento.

Cross-reattività fra antigeni del latice e antigeni alimentari
Viene segnalata un'elevata prevalenza di concomitante sensibilizzazione e sintomi di allergia ad allergeni alimentari, in particolare banana, avocado, castagna, kiwi (3, 2). La lista di alimenti cross-reattivi è tuttavia destinata ad allungarsi, includendo la patata, il pomodoro, la papaia, il frutto della passione, il fico, il melone, il mango, il pompelmo, la pesca ed altri ancora (27, 28, 29). La tabella 9 riporta un elenco di allergeni per cui è segnalata una cross-reattività con il latice documentata dal punto di vista clinico o immunologico.
La presenza di reazioni crociate tra latice ed alimenti è stata dimostrata in molti casi con certezza tramite l’inibizione del RAST o dell’immunoblotting, va tuttavia segnalato che trattandosi di soggetti in gran maggioranza atopici è possibile la presenza di una cosensibilizzazione. Garcia Ortiz e coll. (30) hanno dimostrato una sensibilizzazione a latice in oltre l’85% di pazienti con sintomi di allergia a frutta, d’altro canto la presenza di epitopi comuni con il latice è stata dimostrata anche per pollini di graminacee e di ambrosia (31).
Le manifestazioni cliniche di allergia alimentare manifesta, sono presenti solo in una minoranza dei soggetti che presentano sensibilizzazione crociata, possono variare dalla semplice sindrome orale allergica a manifestazioni gravi, fino allo shock anafilattico. è controverso se l’allergia alimentare preceda o sia una conseguenza della sensibilizzazione a latice.
Va inoltre segnalata la cross-reattività tra latice dell’Hevea brasiliensis e il latice del Ficus benjamina, diffuso come pianta ornamentale.

DIAGNOSI
La diagnosi di ipersensibilità al latice si basa in primo luogo sul rilievo della correlazione tra manifestazioni cliniche ed esposizione professionale o extraprofessionale a manufatti in latice. Va sottolineato che la sensibilizzazione al latice può essere responsabile di reazioni in corso di accertamenti diagnostici o interventi chirurgici che possono essere interpretate erroneamente come allergia o intolleranza a farmaci (ad esempio anestetici locali in odontostomatologia).
La dimostrazione della sensibilizzazione a latice può essere effettuata tramite test cutanei (TC) o ricerca di IgE seriche specifiche. E' opportuno eseguire i test cutanei con la tecnica del prick test che presenta una buona sensibilità e specificità, nonchè un buon margine di sicurezza per il paziente. Solo eccezionalmente sono infatti segnalate reazioni avverse con la tecnica del prick test, a differenza di quanto si è talora osservato con tecniche di intradermoreazione (2).
I prick test possono essere eseguiti con allergeni del commercio oppure con estratti estemporanei da guanti di latice o con tecnica prick by prick. Sono disponibili reattivi commerciali anche per la ricerca di IgE specifiche nel siero con metodiche ELISA o RAST, la cui sensibilità è tuttavia inferiore rispetto ai TC (13, 2, 4). Le metodiche in vitro presentano tuttavia il vantaggio di poter documentare la sensibilizzazione senza alcun rischio per il paziente, soprattutto nei casi con storia di reazioni sistemiche importanti.
Non è disponibile al momento in commercio un estratto standardizzato e riproducibile accettato universalmente. La maggior parte degli estratti commerciali per uso in vivo e in vitro è costituito da estratti di latice totale. Le preparazioni estemporanee di estratti da guanti sono soggette a notevole variabilità nel contenuto antigenico e vanno utilizzate con prudenza, utilizzando la metodica del prick test, iniziando da elevate diluizioni (1:1000 o superiori).
L’impiego della tecnica del patch test con estratti di latice dà raramente risultati positivi ed è di difficile interpretazione, tanto da sconsigliarne l’uso al di fuori dell’ambito sperimentale (32).
La conferma del ruolo etiologico della sensibilizzazione a latice può essere ottenuta con i test di esposizione, per contatto o per inalazione. Le reazioni vanno da sintomi locali a manifestazioni cutanee generalizzate, fino a manifestazioni respiratorie e sistemiche di diversa gravità. I test di scatenamento vanno pertanto eseguiti in ambiente ospedaliero attrezzato, ad opera di personale esperto e l'osservazione del paziente va protratta nel tempo. Le reazione broncospastiche sono prevalentemente di tipo immediato, ma sono possibili anche risposte ritardate o difasiche (33).

DECORSO CLINICO
Le reazioni allergiche al latice nel personale sanitario esordiscono più frequentemente a livello cutaneo, con manifestazioni di prurito ed orticaria. In alcuni soggetti tuttavia le prime manifestazioni patologiche interessano l’apparato respiratorio e, in rari casi, con anafilassi generalizzata. I sintomi possono restare confinati all’ambito cutaneo ma è impossibile prevedere la comparsa, spesso improvvisa, di manifestazioni sistemiche gravi, respiratorie o cardiocircolatorie. Questo andamento pone importanti problemi a livello di idoneità al lavoro di soggetti sensibilizzati con manifestazioni esclusivamente cutanee.
In ogni caso, è necessario che il soggetto sensibilizzato sia informato della possibile insorgenza di reazioni allergiche in corso di interventi chirurgici od odontoiatrici o in corso di indagini diagnostiche invasive che comportino il contatto di manufatti in latice con la cute o le mucose. Il soggetto sensibilizzato va inoltre informato della possibile insorgenza di reazioni allergiche in seguito all’assunzione di alimenti che contengono antigeni crociati con il latice.

Fattori predisponenti
L'atopia è un importante fattore predisponente. Nella nostra casistica era presente in oltre il tre quarti dei positivi al latice. Anche la dermatite atopica e l'eczema da contatto sembrano essere un importante fattore predisponente, come in generale la presenza di soluzioni di continuo della cute (34). Viene segnalata un'elevata prevalenza di concomitante sensibilizzazione e sintomi di allergia ad allergeni alimentari, in particolare kiwi, banana, avocado, castagna ed altri alimenti (2).
La presenza di reazioni crociate tra latice ed alimenti è stata dimostrata con certezza tramite l’inibizione del RAST. Le manifestazioni cliniche vanno dalla semplice sindrome orale allergica a manifestazioni gravi, fino allo shock anafilattico. Non è stato ancora chiarito se l’allergia alimentare preceda o sia una conseguenza della sensibilizzazione a latice.
Non è stato dimostrato un chiaro rapporto tra il numero di interventi chirurgici subiti e l’insorgenza della sensibilizzazione, ad eccezione dei bambini con malformazioni congenite (35).

La determinazione del latice nei manufatti
La concentrazione di proteine e di antigeni del latice nei guanti variano in misura notevole a seconda della ditta produttrice, del tipo di guanto e anche tra guanti appartenenti a differenti lotti della stessa ditta produttrice (36, 37, 38). Nella maggior parte dei casi è stato dimostrato che i guanti lubrificati con polvere hanno un più elevato contenuto antigenico rispetto ai guanti powder free.
Sono state messe a punto e confrontate diverse tecniche per la valutazione della capacità allergenica dei diversi manufatti: dalla misurazione del contenuto proteico all’impiego dei test cutanei con estratti diluiti a metodiche in vitro basate sull’inibizione del RAST o dell’ELISA, a tecniche più complesse come l’elettroforesi bidimensionale seguita da immunoblotting e protein microsequencing, che consente una accurata caratterizzazione delle frazioni antigeniche (39,40, 41, 42).
A titolo esemplificativo riportiamo nelle tabelle 10 e 11 il contenuto proteico (determinato con la tecnica di Lowry) e il contenuto allergenico (determinato tramite inibizione di un test ELISA) di diversi guanti per uso chirurgico e guanti per esplorazione, confrontato con il diametro medio del pomfo ottenuto tramite prick test con estratti 1:5 in p/v del medesimo guanto (42).
Come si vede, l’impiego di un test in vitro (l’ELISA inibizione) dimostra una significativa correlazione con i risultati dei test cutanei, considerati il gold standard per la valutazione della potenza allergenica degli estratti.
Il test ha dimostrato una buona riproducibilità e una soddisfacente sensibilità.

Determinazione di antigeni del latice in aria
La concentrazione di antigeni del latice aerodispersi è possibile tramite l’impiego di campionatori ad aspirazione attiva da disporre negli ambienti di lavoro o di campionatori personali. La polvere contenente gli antigeni viene raccolta su appositi filtri da cui possono essere facilmente eluiti gli antigeni idrosolubili. La determinazione del contenuto antigenico viene effettuata con metodiche analoghe a quelle utilizzate per i manufatti (ELISA- o RAST- inibizione)
Dall’analisi dei dati di letteratura, sulla base dell’esperienza maturata nel nostro laboratorio si possono trarre alcune considerazioni:

Restano tuttavia aperti alcuni problemi:
a) La grande variabilità del contenuto allergenico degli estratti ottenuti da latice grezzo.
b) La bassa concentrazione proteica degli estratti da manufatti che richiede metodiche di rilevazione degli antigeni estremamente sensibili, tenendo conto dei livelli estremamente bassi delle dosi di allergene capaci di scatenare i sintomi in soggetti sensibilizzati.
c) Il vasto numero di frazioni allergeniche coinvolte. In considerazione della variabilità qualitativa nella sensibilizzazione nei diversi gruppi a rischio e nei singoli soggetti, questo comporta l’impossibilità di individuare una frazione antigenica da utilizzare come “tracciante” per standardizzare le metodiche di misurazione. Non è infatti possibile allo stato attuale utilizzare anticorpi monoclonali per l’esecuzione dei test in vitro, che richiedono l’impiego di pool di sieri di soggetti sensibilizzati. Questo rende di fatto scarsamente confrontabili i risultati ottenibili in diversi laboratori.
d) I tempi di campionamento per la rilevazione di antigeni aerodispersi sono necessariamente lunghi (dell’ordine di ore) in particolare se si utilizzano campionatori a basso flusso, paragonabile a quello fisiologico umano. La metodica non è quindi adatta per misurazioni di breve durata per situazioni lavorative brevi di esposizione.

TABELLA 1. Manufatti contenenti latice naturale

Oggetti per uso medico e odontoiatrico	Guanti chirurgici, cateteri vescicali, palloni (ad es. tipo Ambu), maschere anestesiologiche, tubi endotracheali, cateteri per clisteri di bario, cannule per uso intravenoso, tourniquets, cerotti, barriere interdentali, elastici per apparecchi dentali, apparecchi ortodontici in gomma, ecc.
Mezzi anticoncezionali	Condom, diaframmi, ecc.
Oggetti per l'infanzia	Succhiotti, palloncini, giocattoli.
Equipaggiamenti sportivi	Pinne, maschere subacquee, accessori per la vela, palle e palloni sportivi, rivestimenti per racchette da tennis
Indumenti	Bande elastiche, scarpe di gomma.
Arredi e manufatti di uso domestico	Guanti per uso domestico, tende per la doccia, borse dell'acqua calda, materassi ad aria, materassi in latice, rinforzi per tappeti, isolanti per porte e finestre, adesivi.
Varie	Gomme per cancellare, francobolli, elastici, mescola per pneumatici.

TABELLA 2. Ipotesi di lavoro per spiegare l'aumento della patologia da sensibilizzazione e latice naturale

a)	aumentato impiego di guanti in latice in ambito sanitario per la prevenzione di infezione virali, in particolare AIDS ed epatite virale;
b)	aumentato impiego di contraccettivi meccanici in latice per motivi analoghi;
c)	aumentato impiego di manufatti in latice nella vita di tutti i giorni;
d)	modificazioni nel ciclo di produzione dei manufatti che può causare: - produzione di nuovi determinanti antigenici; - mancato allontanamento di frazioni proteiche legato alla sterilizzazione con radiazioni gamma in luogo dei ripetuti lavaggi;
e)	sostituzione del talco minerale con amido di mais o altre polveri lubrificanti
f)	inquinamento aerodisperso di particelle di latice provenienti dalle mescole dei pneumatici, in particolare in ambiente urbano.

TABELLA 5. Frequenza di sensibilizzazione alle differenti frazioni allergeniche in lavo-ratori della sanità (LS) e in pazienti con spina bifida (SB).

Allergene	PM (kDa)	LS	SB	Ag ricombinante disponibile
RRubber elongation factor (REF) (Hev b 1)	14.6	52%	81%	SI
23 kDa rubber particle protein (Hev b 3)	23	20%	80%	NO
Proheveina (Hev b 6.01)	20	85%	67%	SI
Proheveina C-domain (Hev b 6.03)	14	5%	21%	SI
Heveina (Hev b 6.02)	4.7	80%	27%	SI
Hev b 5	16	92%	56%	SI
Patatin-like allergen (Hev b 7)	46	22.5%	-	NO
Hevamina	30	3%	4%	NO

TABELLA 6. Patologie da manufatti contenenti latice naturale.

Tipo di patologia	Meccanismi patogenetici	Fattori causali
Dermatite allergica da contatto (DAC)	Allergia cellulo-mediata	Additivi della gomma
Orticaria da contatto	Allergia IgE mediata	Antigeni del latice
Orticaria generalizzata Allergia	IgE mediata	Antigeni del latice
Orticaria irritativa o pseudoallergica da guanti	Liberazione di mediatori con meccanismo non immunologico	Polvere lubrificante, effetto del calore o della pressione
Dermatite da contatto immediata (Protein contact dermatitis)	Allergia IgE mediata	Antigeni del latice
Manifestazioni respiratorie (Oculorinite, Asma bronchiale)	Allergia IgE mediata	Antigeni del latice
Edema angioneurotico, edema della glottide	Allergia IgE mediata	Antigeni del latice
Shock anafilattico	Allergia IgE mediata	Antigeni del latice

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