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Studio effettuato dal Dottor Guido Marcer
Servizio di Allergologia - Istituto di Medicina del Lavoro - Università di Padova

La Prevenzione
La prevenzione dell’allergia a latice si presenta di particolare complessità rispetto a quanto si verifica per le misure di prevenzione e di recupero alla mansione dei soggetti con dermatite eczematosa da contatto, sia a patogenesi allergica che irritativa. Per i lavoratori affetti da quest'ultima patologia infatti è sufficiente mettere in atto interventi di tipo individuale: l’impiego di guanti ipoallergenici powder-free, l’uso ove possibile di sottoguanti in cotone o polietilene, misure che garantiscano una pulizia non aggressiva e l’idratazione della cute, l’eventuale impiego di creme barriera, che possono svolgere un'azione efficace in particolare su cute integra in seguito a trattamento farmacologico o semplice astensione dal lavoro.
È opportuno ricordare tuttavia che l’eczema da contatto costituisce un fattore favorente la sensibilizzazione a latice.
La prevenzione dell’allergia a latice presuppone interventi che coinvolgano l’intero ambiente di lavoro, in ragione della dispersione di antigeni in aria, veicolati per lo più dalla polvere lubrificante presente sui guanti e su altri manufatti. Non è quindi sufficiente proteggere il singolo lavoratore, ma è necessario procedere alla bonifica di tutto l’ambiente in cui si trova ad operare.
Sul piano operativo, nella prevenzione dell’allergia a latice è opportuno distinguere i provvedimenti atti a proteggere le categorie di lavoratori a rischio di sensibilizzazione, rappresentati principalmente dal personale sanitario, e i provvedimenti da mettere in atto per proteggere i soggetti già sensibilizzati, sia in ambito lavorativo che in occasione di interventi chirurgici o di manovre diagnostiche invasive che comportino il contatto con guanti e materiali in latice.

1. Prevenzione nell’ambiente di lavoro
La soluzione radicale del problema dell’allergia al latice è rappresentata dalla sostituzione dei guanti e dei manufatti in latice naturale con prodotti costituiti in toto da polimeri di sintesi e pertanto privi di componenti proteiche sensibilizzanti. Solo guanti totalmente latex free garantiscono infatti la sicurezza del soggetto sensibilizzato e le nuove sensibilizzazioni. Allo stato attuale questo obiettivo è di difficile realizzazione, per problemi di natura tecnica ed economica. Basti pensare che il costo di guanti chirurgici sterili non in latice, ad esempio in neoprene o stirene-butadiene, può essere fino a 20 volte superiore a quello dei guanti in gomma naturale. È pertanto necessario intervenire nella fase attuale con provvedimenti articolati, che coinvolgono, oltre ad interventi sui materiali, misure di bonifica degli ambienti di lavoro, interventi sull’organizzazione del lavoro, una capillare informazione e addestramento del personale, oltre ai provvedimenti di carattere sanitario propri della prevenzione secondaria. Gli obiettivi da raggiungere sono essenzialmente il creare condizioni di esposizione assente o ridotta alle concentrazioni più basse possibili per eliminare o ridurre al minimo il verificarsi di nuove sensibilizzazioni e la comparsa di reazioni allergiche in soggetti già sensibilizzati.

Interventi sui manufatti in latice
I provvedimenti consigliati sono essenzialmente rappresentati dall’eliminazione della polvere come lubrificante e dalla riduzione al livello più basso possibile del contenuto proteico e allergenico dei guanti e dei manufatti (1). Questi obiettivi possono essere conseguiti come segue:

a) eliminazione della polvere (in genere amido di mais) impiegata come lubrificante, capace di veicolare in aria gli allergeni del latice (2,3). Questo risultato può essere conseguito ad esempio tramite l’alogenazione dei guanti con cloro, che elimina la necessità del lubrificante e rende insolubili alcune proteine del latice, ma comporta una modificazione delle proprietà meccaniche e fisiche del manufatto. Un’alternativa all’alogenazione è il rivestimento della superficie interna dei guanti con polimeri sintetici in silicone o altri materiali, che non garantisce tuttavia da contatti occasionali con il latice. La tabella 1 dimostra la drammatica riduzione della concentrazione di allergeni aerodispersi in situazioni in cui vengono impiegati guanti powder-free.

b) laddove sia necessario l’impiego di guanti in latice, utilizzare soltanto guanti e manufatti a basso contenuto di proteine del latice (1). In questo modo si riduce l’incidenza di nuove sensibilizzazioni e la frequenza di reazioni nei lavoratori sensibilizzati. Le possibilità tecniche della riduzione del contenuto in latice e la relativa efficacia sul piano preventivo sono ormai ampiamente accertate (4). Negli Stati Uniti e in Europa la standardizzazione dei guanti per uso sanitario include raccomandazioni che comportano l’etichettatura con indicazione del contenuto in latice e la biocompatibilità dei guanti, ivi compresa la loro allergenicità. In attesa dell’entrata in vigore dei nuovi standard, le caratteristiche di biocompatibilità e di allergenicità possono essere richieste alle ditte produttrici come già realizzato in alcuni paesi scandinavi (5).

c) Il trattamento denaturante con idrossido di potassio ha dimostrato una drammatica riduzione del contenuto antigenico di guanti in latice (6).

Contenuto allergenico dei guanti. Limiti di sicurezza
La reattività individuale agli antigeni contenuti nel latice è notevolmente variabile. Allo stato attuale è pertanto difficile stabilire un valore soglia che garantisca tutti gli operatori sensibilizzati dall’insorgenza di manifestazioni allergiche. Uno studio di Baur (7) non ha rilevato reazioni cutanee in 48 soggetti positivi al latice utilizzando guanti con contenuto allergenico inferiore a 0.2 µg di allergene solubile per grammo di gomma. È importante notare che nello stesso studio il contemporaneo impiego di creme barriera favorisce l’assorbimento di allergeni e la comparsa di reazioni di ipersensibilità.

Interventi sull’ambiente di lavoro
La polvere contenente latice deve essere rimossa dagli ambienti di lavoro a più elevata contaminazione con opportune misure di pulizia. Vanno bonificate tutte le superfici capaci di trattenere la polvere contenente frazioni allergeniche (tappeti, poltrone per odontoiatria, letti operatori, lampade scialitiche, ecc.). È necessario anche un controllo dei sistemi di ventilazione, con sostituzione frequente dei relativi sistemi di filtraggio. Una particolare attenzione andrà posta allo smaltimento dei filtri e dei sacchetti di raccolta degli strumenti di pulizia ad aspirazione, nei quali si può verificare una concentrazione di materiale allergenico.

Limiti di sicurezza
La possibilità di dosare gli allergeni aerodispersi ha portato a suggerire come limite di esposizione un livello di 0.6 ng/m3 di aeroallergeni del latice, considerata come soglia critica per la comparsa di sintomi in soggetti sensibilizzati (8).

Interventi sull’organizzazione del lavoro
L’impiego esclusivo di guanti in latice è pienamente giustificato solo nelle situazioni, che comportano il contatto con materiale infetto e in alcune operazioni, in genere di pertinenza chirurgica, che richiedono particolare sensibilità e accuratezza. L’uso di routine di guanti in latice per le normali pulizie degli ambienti o dei pazienti, la distribuzione dei pasti, il rifacimento dei letti, la preparazione dei cibi, il trasporto di letti, gli esami fisici ordinari, ecc., va invece scoraggiato. Per queste attività possono essere impiegati guanti non in latice (ad esempio in vinile o in polietilene). I guanti in vinile possono dare sufficienti garanzie riguardo alla permeabilità ai virus e quindi trovare utilizzazione nella normale routine di laboratorio. Un attento esame delle singole mansioni può consentire l’eliminazione totale dei guanti di latice in numerosi ambienti lavorativi, con il duplice vantaggio di ridurre il rischio di sensibilizzazione e di creare aree non inquinate ove destinare i lavoratori già sensibilizzati in condizioni di sicurezza. Il corretto impiego di guanti dovrebbe essere chiarito in appositi corsi di formazione-informazione dei lavoratori.

Interventi di informazione e addestramento del personale
Per raggiungere l’obiettivo di una efficace prevenzione, sia dei lavoratori sanitari che dei pazienti sensibilizzati a latice, è indispensabile organizzare dei corsi di informazione del personale sanitario. Tutti gli addetti devono essere messi al corrente del rischio di sensibilizzazione a latice, delle diverse manifestazioni cliniche causate dalla sensibilizzazione, sia nell’ambito lavorativo che extralavorativo e delle procedure rivolte alla prevenzione. Solo in questo modo è possibile ottenere una collaborazione attiva, in assenza della quale è difficile conseguire risultati concreti.
È quindi necessario:

  • scoraggiare l’impiego di guanti in latice per le attività che non comportano il contatto con materiale infetto;
  • mettere a disposizione del personale guanti alternativi;
  • informare i lavoratori che i cosiddetti guanti ipoallergenici non riducono il rischio di sviluppare un'allergia a latice;
  • se risulta indispensabile l’impiego di guanti in latice fornire prodotti powder-free e a basso contenuto di proteine del latice;
  • se si utilizzano guanti in latice raccomandare di evitare creme idratanti, oleose, lozioni o creme barriera che possono facilitare l’assorbimento di antigeni dai guanti;
  • raccomandare un accurato lavaggio e asciugatura delle mani dopo l’impiego dei guanti;
  • raccomandare un'adeguata pulizia degli ambienti contaminati da polvere contenente latice.

Interventi di carattere sanitario
È possibile individuare i soggetti a maggior rischio di sensibilizzazione a latice, allo scopo di destinarli a mansioni a rischio minore o assente. Si dovrà in particolare tener conto della storia di patologie su base allergica IgE-mediata (asma, oculorinite, dermatite atopica), della dimostrazione di una costituzione atopica, della presenza di patologie favorenti quali l’eczema o in genere le soluzioni di continuo della cute. Nei soggetti predisposti è utile l’esecuzione di test per la dimostrazione di sensibilizzazione a latice. I lavoratori sensibilizzati sintomatici vanno destinati a mansioni senza rischio di esposizione. È infatti attualmente impossibile prevedere l’evoluzione delle manifestazioni cliniche che possono aggravarsi improvvisamente in modo imprevedibile. Studi di follow-up hanno documentato l’insorgenza di asma bronchiale in una elevata percentuale di lavoratori in cui la sintomatologia era esordita come orticaria da contatto. È inoltre incerta la reversibilità di alcune patologie (ad es. l’asma bronchiale) anche dopo la cessazione dell’esposizione. I pazienti con spina bifida dovrebbero evitare l’esposizione al latice fin dalla nascita.

Screening di massa
A nostro parere non è giustificata nè utile l’effettuazione di screening di massa all’assunzione per i lavoratori esposti a rischio, nè per quanto concerne la diagnosi di atopia nè per la specifica sensibilizzazione a latice. È indubbio infatti che la costituzione atopica costituisca un importante fattore predisponente per la sensibilizzazione, ma non appare praticabile la discriminazione di una percentuale della popolazione che verosimilmente supera il 20%. Va inoltre tenuto conto del fatto che circa un quarto dei soggetti con sensibilizzazione a latice non presenta stigmate di atopia (9). D’altro canto alcuni soggetti presentano anticorpi IgE rivolti verso il latice, in assenza di alcuna sintomatologia clinica (10, 11).
I soggetti sintomatici allergici a latice professionalmente esposti devono porre in atto una serie di misure cautelative e dovrebbero essere allontanati dalle mansioni che comportino esposizioni anche occasionali a manufatti in latice.
Le strategie preventive vanno verificate attentamente ad ogni nuovo caso di sensibilizzazione a latice individuato.

2. Prevenzione dei soggetti già sensibilizzati
I soggetti che presentano una sensibilizzazione a latice vanno in primo luogo individuati tramite screening anamnestico mirato, completato ove indicato dagli opportuni test allergologici in vivo e in vitro. Lo screening deve mirare:

  • ad accertare l’eventuale appartenenza del soggetto ad una categoria a rischio
  • ad accertare precedenti reazioni a manufatti in gomma
  • a valutare l’esistenza di fattori predisponenti

I soggetti sintomatici allergici a latice professionalmente esposti devono porre in atto una serie di misure cautelative e dovrebbero essere allontanati dalle mansioni che comportino esposizioni anche occasionali a manufatti in latice, se manifestano sintomi importanti (asma, EA, edema della glottide). È pertanto indispensabile che vengano create delle aree lavorative latex free o almeno latex safe, adeguatamente controllate per garantire la sicurezza dei soggetti sensibilizzati, salvaguardandone la professionalità.

  • Va sottolineato che i comuni mezzi anticoncezionali meccanici non in latice naturale non garantiscono una adeguata impermeabilità nei riguardi dei virus.
  • evitare l’esposizione extralavorativa a manufatti in latice.
  • evitare l’assunzione dei più comuni alimenti con reattività crociata nota con il latice naturale.
  • Qualora un soggetto sensibilizzato al latice debba sottoporsi ad interventi chirurgici od odontoiatrici, ad indagini diagnostiche che comportino l’impiego di guanti o manufatti in latice è necessario che i sanitari siano avvertiti della possibilità di gravi reazioni sistemiche e che venga allestita una situazione operatoria o diagnostica ad hoc completamente latex free. La tabella 2 riporta le situazioni in cui più frequentemente si verificano reazioni allergiche in ambito diagnostico-terapeutico.

Sale operatorie Latex free

  1. Gli interventi su pazienti con allergia al latice dovrebbero essere eseguiti per primi nella mattinata, possibilmente il lunedì mattina, dopo adeguata bonifica della sala operatoria. Questa procedura è ovviamente praticabile per gli interventi programmabili e non risolve il problema degli interventi di urgenza.
  2. Tutti gli operatori sanitari che hanno accesso alla sala operatoria devono indossare guanti non di latice.
  3. Tutti i manufatti sanitari che possano venire a contatto con il paziente con allergia a latice devono essere confezionati in materiale sintetico.
  4. Nella sala operatoria non deve essere stoccato materiale in latice (ad esempio scatole di guanti).
  5. Particolare attenzione va posta ad escludere la presenza di latice nei cateteri urinari, nei cateteri venosi e arteriosi, nei sistemi di infusione, nei lacci, nei tubi di drenaggio, nella mascherina per ventilazione, nel materiale per intubazione, ecc.).
  6. Nella mescola dei tappi in gomma di farmaci per infusione di uso corrente (albumina, plasma expanders, ecc.) può essere contenuto latice. È necessaria un'attenta verifica per evitare questo tipo di confezioni.
  7. All’interno delle apparecchiature anestesiologiche possono essere contenute parti in latice.
  8. Il rischio di reazioni allergiche per il soggetto sensibilizzato a latice non si esaurisce sulla soglia della sala operatoria. Il paziente allergico deve essere riconoscibile: ad esempio con appositi braccialetti che segnalino l’allergia a latice, con l’indicazione evidente nella cartella clinica e sulla grafica. Tutto il percorso del paziente all’interno della struttura sanitaria deve essere programmato in condizioni latex-free: dalla stanza di ricovero, agli interventi sanitari fino a comprendere tutti gli ulteriori accertamenti specialistici e strumentali a cui debba essere sottoposto, al fine di non vanificare lo sforzo iniziale.
  9. È utile uno screening preoperatorio?
    In considerazione della diffusione della sensibilizzazione a latice anche al di fuori delle categorie a rischi è di fatto indicato uno screening sistematico per l’allergia a latice prima degli interventi chirurgici.
    Si procederà in primo luogo alla individuazione anamnestica dell’appartenenza del paziente ad una delle categorie a rischio e alla ricerca di una pregressa storia suggestiva di reazioni avverse a manufatti in gomma.

I soggetti che risultino sospetti a questo primo screening anamnestico saranno sottoposti alla verifica della eventuale sensibilizzazione ad allergeni del latice (12), impiegando come primo approccio la ricerca di IgE specifiche nel siero e successivamente i test cutanei in caso di dubbio, da eseguire da parte di personale esperto.

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TABELLA 1. Livelli di latice in aria in relazione al tipo di guanti impiegati nell’ambiente

Impiego di guanti powder free
Latice in aria (ng/m3)
Ambulatorio allergologia 1.8
Laboratorio di spirometria 0.6
Area trapianti midollo 0.6
Banca del sangue 0.3
Guanti lubrificati con polvere
Urologia - cistoscopia 122
Ambulatorio chirurgico 111
Ortodonzia 100
Stanza prelievi 30
TABELLA 2. Indagini cliniche e interventi che possono causare anafilassi in soggetti sensibilizzati a latice

Indagini diagnostiche provvedimenti terapeutici e varie
Interventi chirurgici
Contatto con guanti di latice in corso di visite ginecologiche, prelievi di sangue ed altre manovre diagnostiche Manovre anestesiologiche (intubazione, contatto con maschera per anestesia)
Enteroclismi di bario Parto spontaneo, taglio cesareo Intervento per deviazione del setto nasale, timpanostomia
Elettromiografia Plastica mammaria, Salpingoplastica
Emodialisi Colecistectomia, Spina bifida
Borse per ileostomia Chirurgia urologica
Applicazione di cateteri urinari Chirurgia ortopedica
Chirurgia gastrointestinale
Elastici in gomma per apparecchi dentali Chirurgia plastica
Interventi odontoiatrici

Bibliografia

  1. AAAAI and ACAAI joint statement concerning the use of powdered and non-powdered natural rubber latex gloves. Position Statement. Ann. Allergy Asthma Immunol 1997; 79: 487
  2. Tarlo SM, Sussman G, Contala A, Swanson MC. Control of airborne latex by use of powder-free latex gloves. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 895-9
  3. Heilman DK, Jones RT, Swanson MC, Yunginger JW. A prospective, controlled study showing that rubber gloves are the major contributor to latex aeroallergen levels in the operating room. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 325-30
  4. Lundberg M, Wrangsjö K, Eriksson-Wildblom K, Johansson SGO. Reduction of latex-allergen content in Swedish medical catheter balloons - a survey of 3 years’ production. Allergy 1997; 52: 1057-62
  5. Wrangsjö K, Lundberg M. Prevention of latex allergy. Allergy 1996; 51: 65-7
  6. Baur X. Rennert J, Chen Z. Latex allergen elimination in natural latex sap and latex gloves by treatment with alkaline potassium hydroxide solution. Allergy 1997; 52: 306-311
  7. Baur X, Chen Z, Allmers H, Raulf-Heimsoth M. Results of wearing test with two different latex gloves with and without the use of skin-protection cream. Allergy 1998; 53: 441-444
  8. Baur X, Chen Z, Allmers H. Can a threshold limit value for natural rubber latex airborne allergens be defined? J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 24-7
  9. Marcer G. Il Giudizio di idoneità nei casi di atopia. Relazione su invito al Convegno nazionale “Il giudizio di Idoneità al lavoro” Venezia 20 Maggio 1994. Istituto Italiano di Medicina Sociale pag. 17-22
  10. Shield SW, Blaiss MS. Prevalence of latex sensitivity in children evaluated for inhalant allergy. Allergy Proc 1992; 13: 129
  11. Bilò MB, Antonicelli L, Garritani MS, Bonifazi F, et al. Prevalence of latex sensitization in patients being evaluated for suspected allergy. Allergy Clin Immunol Intern 1997; 4: 98
  12. Sanchez-Fernandez C, Quirce S, Sanchez-Cano M. Preoperative screening for general anaesthesia. Allergy 1998; 53: 542-3
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